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打击欺诈骗保行为,严重者将被纳入失信名单

打击欺诈骗保行为,严重者将被纳入失信名单

人民日报中央厨房-健康37°C工作室 李红梅
2020-07-10 21:13

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      近日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,明确加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为。

欺诈骗保现象频发,医保基金成了“唐僧肉”

      医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,基本医疗保障制度建立以来,覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升,对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。但是,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,基金监管形势较为严峻。

      在医保检查中,“挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费等各种欺诈骗保手段层出不穷,有些机构犯了罚、罚了再犯……当前我国医保制度体系尚未最终成熟、定型,医保领域中存在的各种违法违规现象并不罕见,医保基金成了一些机构与个人分而食之的“唐僧肉”。

      2018年国家医保局成立后,持续开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动,对企图违法违规的现象起到了一定震慑作用。《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2019年全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,暂停结算6595人、移交司法机关1183人;全年共追回资金115.56亿元。

      飞行检查也在持续开展,成效显著。2019年,国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份,对177家定点医药机构进行检查,共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。

多方面合力监管,监管手段更加专业智能

      《意见》要求,完善基金监管体系,一方面明确监管权责清单,一方面推进监管制度体系改革,同时,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法,加强基金监督检查能力建设,强化医保基金监管法治及规范保障,综合运用司法、行政、协议等手段,加大对欺诈骗保行为的惩处力度。

      在明确监管责任方面,《意见》提出,建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定权责清单,明确医保基金监管职责。推进行业自律管理;在推进监管制度体系改革,将建立健全监督检查、智能监控、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多方面制度。

      “《意见》的印发和实施,意味着我国医保基金监管手段走向综合化、科学化,未来将逐步形成专业化、智能化、法治化的监管局面。”中山大学教授申曙光说。他说,此前我国的医保监管手段较为单一,主要以协议管理为主,而协议管理是一种事后管理手段,对欺诈骗保、基金浪费等行为的制约能力有限,法治化程度较低,影响了基金监管的效果。《意见》综合采用多种监管方式,比如日常检查、信用管理、信息报告、飞行检查智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等手段。“这种多样化的监管方式适应了医保基金管理链条长、风险点多、骗保隐蔽性强的特点,有利于形成综合性监管。同时明确了医保、医院、医药部门的监管责任、行业自律、个人义务等,形成对基金的事前、事中全流程监管,约束与激励机制相容,更有利于保障医保基金的安全和可持续发展。”

欺诈骗保严重者将被纳入失信名单

      在现实生活中,有不少参保居民为了用够医保的额度、多报销,多买了药品、多做了检查,能门诊看的却住院看,这实际上也在浪费医保基金、医疗资源。

      《意见》明确,建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。

      “医保基金监管需要医保、医疗、参保人员形成合力,《意见》强调了参保人的义务,有利于保障基金的安全。”申曙光说。他说,医保基金监管不只是医保的事,还涉及医疗、医药、参保人等方面,需要协同配合,营造诚实守信的氛围,明确基金使用规则,强调各方责任与义务,既约束欺诈骗保行为,同时也激励各方主动监管,并采用法治化手段进行保障,使医疗机构合理用好医保基金,更好地提供医疗服务。

      《意见》提出,协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度,规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题,规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

       信息化的技术将成为常态化的监管手段。《意见》提到,全面建立智能监控制度。建立和完善医保智能监控系统,加强大数据应用。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

      目前,全国统一的医保信息平台正在抓紧建设,药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库正在完善,一些地方已开始利用大数据进行监管,以实现智能化监管、精准打击。

      中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成认为,强化医保基金监管,打击欺诈骗保行为,将有助于提升医保治理现代化水平,助力中国特色医疗保障制度建设。

(人民日报中央厨房•健康37℃工作室  李红梅)


本文由 融合号 编辑发布
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